MẪU CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY

Tên mẫu	MẪU CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 569/QĐ-BYT
Mô tả	Mẫu cam kết này là tài liệu pháp lý dành cho người bệnh khi được cấp thuốc Methadone nhiều ngày. Người bệnh cam kết sử dụng thuốc đúng liều lượng, tuân thủ điều trị và hoàn thành quy trình điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ, phù hợp với Quyết định 569/QĐ-BYT.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người bệnh đang điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện. - Người bệnh được cấp thuốc Methadone cho nhiều ngày. - Người bệnh cam kết không bán thuốc Methadone. - Người bệnh cam kết không chia sẻ thuốc Methadone cho người khác. - Người bệnh cam kết bảo quản thuốc để tránh tình huống uống nhầm. - Người bệnh cam kết sử dụng thuốc đúng liều theo hướng dẫn. - Người bệnh cam kết mang theo đầy đủ giấy tờ hợp pháp khi di chuyển. - Người bệnh chấp nhận sự giám sát trong việc sử dụng thuốc Methadone. - Người bệnh cam kết tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

PHỤ LỤC 2 MẪU CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY (Ban hành kèm theo Quyết định số 569/QĐ-BYT ngày 09 tháng 03 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY Kính gửi: ........................................1.............................. Tên tôi là: 2........................................................................Giới tính:................................ Sinh ngày: ......................................., tại............................................................................ Nơi đăng ký thường trú: 3.................................................................................................. ........................................................................................................................................... Nơi ở hiện tại:................................................................................................................... Số CMND/ Căn cước công dân:......................., cấp ngày: ........../........./..........tại:......... ĐT của người bệnh: ............................ ĐT của người nhà người bệnh:...................... Là người bệnh đang được điều trị Methadone tại cơ sở................................................... Sau khi được tư vấn và nghiên cứu kỹ về những qui định liên quan đến đề án, Tôi tự nguyện tham gia đề án cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện. Tôi cam kết thực hiện các nội dung sau đây: 1. Không bán thuốc Methadone được cấp. 2. Không chia sẻ thuốc Methadone cho người khác. 3. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc. 4. Sử dụng thuốc đúng liều theo hướng dẫn của cơ sở y tế. 5. Luôn mang theo (1) Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone; (2) Thẻ điều trị Methadone; (3) Đơn thuốc và (4) Giấy tờ tùy thân trên đường đi để đảm bảo tính hợp pháp trên đường đi. 6. Chịu sự giám sát sử dụng thuốc Methadone mang về theo quy định. 7. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật khác liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc Methadone tôi được cấp về. ____________________ 1 Tên cơ sở điều trị nơi người bệnh đang tham gia điều trị 2 Họ và tên của người bệnh 3 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY (.doc/.docx)

Tải về