Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU BIỂU MẪU CHĂM SÓC TẠI NHÀ LẦN ĐẦU DÀNH CHO NGƯỜI NHIỄM HIV

Tên mẫu	MẪU BIỂU MẪU CHĂM SÓC TẠI NHÀ LẦN ĐẦU DÀNH CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 1781/QĐ-BYT
Mô tả	Mẫu biểu chăm sóc tại nhà lần đầu dành cho người nhiễm HIV theo Quyết định 1781/QĐ-BYT. Biểu mẫu này giúp thu thập thông tin cần thiết về tình trạng sức khỏe, nhu cầu chăm sóc, và các hỗ trợ cần thiết cho người nhiễm, đảm bảo an toàn và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Phát hiện dấu hiệu nguy hiểm ở người bệnh HIV trong lần chăm sóc đầu tiên. - Thực hiện các bước thăm khám và chăm sóc cho người bệnh nếu tình trạng ổn định. - Đề nghị gia đình chuyển người bệnh đến cơ sở y tế nếu có dấu hiệu nguy hiểm. - Ổn định tình trạng người bệnh khi gia đình đồng ý chuyển tuyến. - Sắp xếp phương tiện và báo cho cơ sở y tế tiếp nhận nếu gia đình đồng ý chuyển tuyến. - Hỗ trợ chuyển tuyến và thủ tục nhập viện cho người bệnh nếu cần. - Ghi lại thông tin và dấu hiệu sinh tồn vào sổ y bạ. - Tiếp tục đánh giá nếu gia đình không đồng ý chuyển tuyến. - Cung cấp chăm sóc hỗ trợ tốt nhất cho người bệnh nếu trong tình trạng hấp hối. - Hướng dẫn người nhà các biện pháp giúp người bệnh thoải mái, dễ chịu. - Cung cấp thuốc giảm đau cho người bệnh nếu cần. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách sử dụng thuốc đúng giờ. - Khuyến khích người bệnh tham gia các buổi sinh hoạt nhóm hỗ trợ HIV. - Đánh giá tình trạng sức khỏe, tiền sử và thể trạng của người bệnh HIV. - Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc và tăng cường khả năng của họ. - Hỏi về tình trạng sinh hoạt tình dục của người bệnh HIV. - Cung cấp bao cao su và hướng dẫn sử dụng cho người bệnh. - Đánh giá thông tin về sử dụng ma tuý của người bệnh. - Đánh giá tình trạng tinh thần và xã hội của người bệnh. - Đánh giá và thảo luận về nhu cầu con cái của người bệnh. - Đánh giá và thảo luận về nhu cầu hỗ trợ cho người chăm sóc người nhiễm HIV. - Lập kế hoạch giải quyết những vấn đề đã thảo luận với người bệnh và gia đình. - Ghi lại lý do và thông tin chuyển tuyến nếu cần thiết.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

PHỤ LỤC 7A
BIỂU MẪU CHĂM SÓC TẠI NHÀ LẦN ĐẦU
Biểu mẫu Chăm sóc tại nhà lần đầu cho người lớn nhiễm HIV
Trong lần chăm sóc đầu tiên, anh/chị có thể gặp người bệnh đang trong tình trạng sức khỏe rất yếu cần can thiệp y tế kịp thời. Vì vậy hãy thực hiện các bước hướng dẫn sau đây:
==> Phát hiện dấu hiệu nguy hiểm của người bệnh (xem bảng dưới)
==> Nếu tình trạng người bệnh ổn định - anh/chị hãy thực hiện tuần tự các bước thăm khám và chăm sóc tại nhà thông thường như ở trang sau.
==> Khi phát hiện dấu hiệu nguy hiểm, hãy báo cho người bệnh và gia đình rõ và đề nghị gia đình chuyển người bệnh đến cơ sở y tế phù hợp để được điều trị và chăm sóc.
 Nếu gia đình đồng ý chuyển tuyến:
- ổn định tình trạng của người bệnh (làm hạ sốt, đặt bệnh nhân ở tư thế dễ thở,..).
- Sắp xếp phương tiện đi lại và báo cho cơ sở y tế tiếp nhận người bệnh.
- Hỗ trợ chuyển tuyến cùng người bệnh đến cơ sở y tế và giúp làm các thủ tục nhập viện cần thiết.
- Ghi lại các dấu hiệu sinh tồn và các thông tin liên quan khác của người bệnh vào sổ y bạ giúp cơ sở y tế hiểu rõ tình trạng của người bệnh.
 Nếu gia đình không đồng ý chuyển tuyến:
- Tiếp tục thực hiện các bước đánh giá theo thứ tự trong biểu mẫu thăm khám đầu tiên, lên lịch lần thăm khám tiếp theo và thông báo cho nhóm CSTN
 Nếu gia đình không đồng ý và người bệnh đang trong tình trạng hấp hối:
- Cung cấp chăm sóc hỗ trợ tốt nhất có thể cho người bệnh.
- Hướng dẫn người nhà các biện pháp cần thực hiện giúp người bệnh thoải mái, dễ chịu nhất.
- Cung cấp cho người nhà đủ thuốc giảm đau để người bệnh có thể uống mỗi khi cơn đau xuất hiện.
- Hướng dẫn người nhà cách cho uống thuốc đúng giờ.
- Cung cấp các loại thuốc và vật dụng cần thiết khác.
Ghi nhớ: Tất cả các người bệnh HIV /AIDS cần được khuyên đến đăng ký tại PKNT và tham gia Nhóm hỗ
trợ người nhiễm HIV
I. KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
I a. Phần đánh giá các dấu hiệu sinh tồn
Nhiệt độ: 0C	Mạch: / phút	Nhịp thở: / phút.	Huyết áp: / mmHg
Cân nặng: kg	Mức độ đau (thang từ 0-10; 0 là không đau): 
I b. Tiền sử và đánh giá thể trạng:
 Người bệnh có hồ sơ bệnh án không: Có  Không  		Sổ Y Bạ: Có   Không 
 (Nếu người bệnh đã được cấp sổ Y bạ, hãy kiểm tra để biết tình trạng sức khỏe gần đây nhất và những thuốc đã được PKNT kê đơn).
 Lao:
- Khám sàng lọc lao: Có  Không 
- Được chẩn đoán nhiễm lao: Có  Không 
- Đang điều trị lao: Có  Không 
 ARV:
- Đang điều trị hoặc đã từng điều trị thuốc ARV: Có  Không 
- Thời điểm bắt đầu điều trị? Tháng ………….. năm …………….
- Vẫn đang uống thuốc ARV: Có  Không 
Các loại thuốc: (yêu cầu người bệnh cho xem các loại thuốc họ đang uống) 
Thuốc dự phòng: 
 Cotrimoxa zole Có  Không  	Kê đơn bởi: …………………………..
 Fluconazole	  Có  Không  	Kê đơn bởi: …………………………..
Thuốc điều trị:
 Phác đồ Lao: 	…………………………………… Kê đơn bởi: ……………….
 Phác đồ ARV: …………………………………... Kê đơn bởi: ……………….
Các loại thuốc khác:
 Tên thuốc: ………………………… Kê đơn bởi: ……………………….
 Tên thuốc: ………………………… Kê đơn bởi: ……………………….
 Tên thuốc: ………………………… Kê đơn bởi: ……………………….
Những vấn đề hiện tại do chính người bệnh nêu ra:
Hãy khuyến khích người bệnh tự nêu ra vấn đề của mình: “Anh/chị có thể cho tôi biết anh /chị đang cảm thấy như thế nào không? Anh/chị có thấy đau hay khó chịu ở chỗ nào không?”
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Hỏi người bệnh những vấn đề sau nếu họ chưa đề cập tới:
Những phát hiện chính:
Những hỗ trợ, chăm sóc đã được thực hiện:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Những vật dụng đã cung cấp cho người bệnh /gia đình:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Ghi nhận những phát hiện chính và các chăm sóc đó thực hiện vào Sổ Y Bạ (Sổ Khám bệnh) của người nhiễm HIV.
I c. Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc và tăng cường khả năng của họ
 Được hướng dẫn cho gia đình biết cách tự chăm sóc: Có  Không .
 Những chủ đề được hướng dẫn gồm:
…………………………………………………………………………………………………………….
 Hỏi xem người bệnh có muốn tham gia các buổi sinh hoạt nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV không? Có  Không .
 Nếu có, giới thiệu người bệnh đến 
 Sắp xếp và dẫn người bệnh đến tham gia vào buổi sinh hoạt sắp tới. Có  Thời gian: ngày …../ …../ …...
I d. Thông tin về sinh hoạt tình dục:
 Hiện tại anh /chị có duy trì quan hệ tình dục không? Có  Không .
 Nếu có, anh chị có sử dụng bao cao su không? Có  Không .
 Anh/chị có nhu cầu được cung cấp bao cao su không? Có  Không .
==> Hướng dẫn họ cách sử dụng bao cao su trên mô hình dương vật gỗ. Sau đó yêu cầu họ thực hành
==> Cung cấp bao cao su cho họ.
Nhận xét: …………………………………………………………………………………………………
I e. Thông tin sử dụng các loại chất gây nghiện:
 Anh/chị hiện còn sử dụng ma tuý không? Có  Không   Nếu có, loại đang sử dụng: 
 Anh/chị có tiêm chích không? Có  Không  - Nếu có, liệt kê loại thuốc: 	
 Anh/chị có sử dụng bơm kim tiêm sạch không? Có  Không  - Nếu có, dùng bao nhiêu ống một ngày? ………. ống / ngày.
(Nếu có, giới thiệu người nhiễm đến nhóm sinh họat dành cho những người nghiện ma tuý tại khu vực).
Anh chị có mong muốn được hỗ trợ giảm hoặc cai nghiện không? Có  Không 
(Nếu có, giới thiệu người nhiễm đến nhóm sinh hoạt dành cho những người nghiện chích tại khu vực).
Nhận xét: …………………………………………………………………………………………………..
II. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TINH THẦN/XÃ HỘI
 Ngoài những yếu tố sức khoẻ, anh/chị thấy tinh thần mình như thế nào? Anh/chị có điều gì có thể tâm sự, chia sẻ với tôi không? Anh/chị có đang lo lắng hay phiền muộn điều gì không? 
Có  Không 
 Anh/chị có nhu cầu giúp đỡ gì về mặt xã hội không? Có  Không 
Những vấn đề đã thảo luận: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Những kế hoạch giải quyết cho những vấn đề đó: 
……………………………………………………………………………………………………………..
III. Đánh giá các nhu cầu về con cái (nếu có)
Đặt câu hỏi: Anh/chị có lo lắng hay có vấn đề gì liên quan đến con cái như sức khoẻ, việc học hành, kế hoạch tương lai, tình trạng HIV … của các cháu hay không? Có  Không 
Những vấn đề đã thảo luận: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Những kế hoạch hai bên đã thảo luận để thực hiện: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
IV. Thông tin về người nhà chăm sóc người nhiễm HIV:
 Hàng ngày anh /chị dành bao nhiêu thời gian để chăm sóc người nhiễm HIV khi ốm?
……………………………………………………………………………………………………………..
 Có ai khác nữa giúp anh /chị trong việc chăm sóc họ không? Có  Không  Đó là ai?
 Anh/chị gặp khó khăn gì nhất?  ……………………………………………………………………….
 Anh/chị thấy cần được hỗ trợ gì thêm không? Có  Không 
Những vấn đề đã thảo luận: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Những kế hoạch hai bên đã thảo luận để thực hiện: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
V. CHUYỂN TUYẾN:
Lý do chuyển tuyến: …………………………….. Nơi chuyển đến: 	………………………………….
Thông tin liên lạc của nơi chuyển tuyến: 	………………………………………………………………
Những điều nhóm CSTN muốn theo dõi: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Biểu mẫu Chăm sóc tại nhà lần đầu cho trẻ nhiễm HIV

Người thực hiện:
Tên và Chữ ký: 	……………………………………………………
Đảm bảo là Phiếu đánh giá nhu cầu Trẻ OVC và Hồ sơ về Tình trạng của Trẻ cũng cần được hoàn thành cho mỗi trẻ trong lần thăm đầu tiên

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU BIỂU MẪU CHĂM SÓC TẠI NHÀ LẦN ĐẦU DÀNH CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 1781/QĐ-BYT
Lượt xem	882
Lượt tải	874

FILE TẢI VỀ

File MẪU BIỂU MẪU CHĂM SÓC TẠI NHÀ LẦN ĐẦU DÀNH CHO NGƯỜI NHIỄM HIV (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!