MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tên mẫu	MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu bệnh án nội khoa theo Thông tư 32/2023/TT-BYT là tài liệu chuẩn dùng để ghi chép thông tin bệnh nhân, triệu chứng, chẩn đoán và quá trình điều trị nội khoa. Biểu mẫu giúp bác sĩ theo dõi tình trạng sức khỏe và đảm bảo quy trình điều trị chính xác, hiệu quả.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Ghi nhận thông tin bệnh nhân trong bệnh án nội khoa. - Theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong quá trình điều trị. - Đánh giá kết quả khám và chẩn đoán bệnh. - Quản lý thông tin về thuốc và phương pháp điều trị đã thực hiện. - Ghi lại diễn biến bệnh lý và các thay đổi trong tình trạng bệnh. - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho việc chẩn đoán. - Tóm tắt quá trình điều trị và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi ra viện. - Cung cấp thông tin cho người nhà bệnh nhân khi cần báo tin. - Đánh giá tiên lượng và hướng điều trị sắp tới cho bệnh nhân. - Ghi nhận thông tin về các bệnh kèm theo và tiền sử bệnh của bệnh nhân. - Theo dõi các tai biến hoặc biến chứng phát sinh trong quá trình điều trị. - Thực hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật cần thiết cho bệnh nhân.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế.

Nội dung

Sở Y tế: ........................................ Bệnh viện: ................................. Khoa: .............................Giường........ BỆNH ÁN NỘI KHOA MS: 01/BV-01 Số lưu trữ: .............................. Mã YT ......./......../......../........ HÀNH CHÍNH: Tuổi 1. Họ và tên (In hoa): 2. Sinh ngày: 3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................ 5. Dân tộc: ................................................... 6. Ngoại kiều: .................................................. 7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường............................................................... Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ............................................... 8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm Số thẻ BHYT 11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ................................................................................................................. ................................................................................................. Điện thoại số ................................................................ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ Nơi chuyển đến: ........................................................................... ........................................................................................ KKB, Cấp cứu: .............................................................................. ....................................................................................... Khi vào khoa điều trị...................................................................... ...................................................................................... + Thủ thuật: + Phẫu thuật: TÌNH TRẠNG RA VIỆN Ra viện: + Bệnh chính: .................................................................... ............................................................................................ ....................................................................... + Bệnh kèm theo ................................................................ ........................................................................... + Tai biến: + Biến chứng: Ngày ....... tháng ...... năm ............. Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa Họ và tên ............................................. Họ và tên ......................................... A- BỆNH ÁN Lý do vào viện:........................................................................................................................ .Vào ngày thứ của bệnh Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v ). ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv ) ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Đặc điểm liên quan bệnh: + Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ). ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Các cơ quan: + Tuần hoàn: .......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Hô hấp: .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Tiêu hoá: ............................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: ............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Thần Kinh: .......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Cơ- Xương- Khớp: ............................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... + Tai- Mũi- Họng: ................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... + Răng- Hàm- Mặt: .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... + Mắt: ....................................................................................................................................................................................................... + Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Tóm tắt bệnh án: ............................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Chẩn đoán khi vào khoa điều trị: + Bệnh chính: ......................................................................................................................................................................................... + Bệnh kèm theo (nếu có): ................................................................................................................................................................. + Phân biệt: ............................................................................................................................................................................................. Tiên lượng: ................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... Hướng điều trị: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Ngày......tháng..... .năm....... Bác sỹ làm bệnh án Họ và tên............................................... B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA (.doc/.docx)

Tải về