MẪU BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Tên mẫu	MẪU BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu bệnh án ngoại trú y học cổ truyền theo Thông tư 32/2023/TT-BYT cung cấp công cụ ghi chép, lưu trữ thông tin sức khỏe bệnh nhân, quy trình khám, chẩn đoán và điều trị. Mẫu này giúp đảm bảo tính nhất quán, chuẩn mực trong công tác điều trị y học cổ truyền.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Sử dụng cho bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Y học cổ truyền. - Lưu trữ hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân ngoại trú. - Cung cấp thông tin đầy đủ về lý lịch bệnh nhân. - Ghi nhận tình trạng sức khỏe ban đầu của bệnh nhân. - Theo dõi tiến triển và kết quả điều trị của bệnh nhân. - Lưu giữ thông tin về tiền sử bệnh lý của bệnh nhân. - Thực hiện khám bệnh theo quy trình y học hiện đại và cổ truyền. - Đánh giá và chẩn đoán những bệnh kèm theo. - Cung cấp thông tin cho gia đình bệnh nhân khi cần thiết. - Xác định các phương pháp điều trị y học cổ truyền và hiện đại phù hợp. - Thực hiện dự báo và đánh giá tiên lượng bệnh nhân. - Ghi nhận kết quả khám bệnh và điều trị trước khi ra viện. - Thực hiện các biện pháp chăm sóc và đánh giá sức khỏe bệnh nhân sau điều trị. - Làm cơ sở để báo cáo tình hình bệnh lý và thống kê sức khỏe cộng đồng trong bệnh viện.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN Bệnh viện…..……………….. Khoa:………………………… Buồng:…………………......... HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN PHẦN I: PHẦN CHUNG MS: 19/BV-01 Mã người bệnh:………………….. Mã YT:………………………… Số vào viện: …………………….. Số lưu trữ: ……………………….. 1. Họ và tên (In hoa): ................................................. 2. Ngày tháng năm sinh: Tuổi ........... Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ..................................................... 5. Dân tộc: ..............................................………… 6. Quốc tịch: .......................................................... 7. Địa chỉ hiện tại: Số nhà ............ Thôn, phố: ............................. Xã, phường: ........................................................ Huyện (Q, Tx, Tp): ....................................................... Tỉnh, thành phố: ................................................................. 8. Nơi làm việc: ....................................................................................................................................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10. Số thẻ BHYT: ....................................................................... Có giá trị sử dụng từ ngày ...........tháng ........ năm ............. 11. Số căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân: .................................................................................................................... 12. Họ tên, địa chỉ thân nhân của người bệnh khi cần báo tin: .................................................................................................. ...............................................................................................số điện thoại: ............................................................................. . QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH CHẨN ĐOÁN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 26. Khỏi 27. Đỡ 28. Không thay đổi Giám đốc Trưởng khoa (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên) 29. Nặng hơn 30. Tử vong Ngày . . . tháng . . . năm . . . . . Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh (Ký và ghi rõ họ tên) PHẦN II: BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I. LÝ DO VÀO VIỆN: ...................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... BỆNH SỬ: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... TIỀN SỬ: 1. Bản thân:.............................................................................................................................................................................................. + 1. Dị ứng 2. Rượu 3. Ma tuý 4. Thuốc lá 5. Khác Mô tả (nếu có): .................................................................................................................................................................................. .................................... + Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: ........................................................................................................................ 2. Gia đình: ............................................................................................................................................................................. KHÁM BỆNH Khám toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động…) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Khám bộ phận: Mạch lần/phút Nhiệt độ 0C Huyết áp ........./. mmHg Nhịp thở. lần/phút Cân nặng kg Chiều cao cm BMI ……………………… Tuần hoàn: ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Hô hấp: ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Tiêu hóa: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Tiết niệu - sinh dục: ................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... Thần kinh: ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Cơ xương khớp: ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Tai - Mũi - Họng: ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Răng - Hàm - Mặt: ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Mắt: .......................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác (nếu có): ................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. V. TÓM TẮT KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:.......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................ VI. CHẨN ĐOÁN: - Bệnh chính: ..................................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có): ................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... - Phân biệt: ....................................................................................................................................... Y HỌC CỔ TRUYỀN VỌNG CHẨN: ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. VĂN CHẨN: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. VẤN CHẨN: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. THIẾT CHẨN: Xúc chẩn: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Mạch chẩn: + Mạch tay trái: ........................................................................................................................................................ + Mạch tay phải: ...................................................................................................................................................... TÓM TẮT TỨ CHẨN: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. CHẨN ĐOÁN: 1. Bệnh danh: ........................................................................................................................................................... 2. Bát cương: ............................................................................................................................................................ 3. Nguyên nhân: ....................................................................................................................................................... 4. Tạng phủ: ............................................................................................................................................................. 5. Kinh mạch: ........................................................................................................................................................... 6. Định vị bệnh (dinh, vệ, khí, huyết): ..................................................................................................................... ĐIỀU TRỊ Y HỌC CỔ TRUYỀN: 1. Pháp điều trị: ........................................................................................................................................................ Phương: - Phương dược:.......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... - Phương pháp điều trị không dùng thuốc:................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. Y HỌC HIỆN ĐẠI: Hướng điều trị (Phương pháp điều trị, chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc, ): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. II. DỰ HẬU (TIÊN LƯỢNG):.............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .............. ................. ................................................................................................................................................................. . . .giờ . . . . . . ngày . . . . . tháng . . . . năm. . . . . . . Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN 1. Lý do vào viện: .................................................................................................................................................... 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ............................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Chẩn đoán vào viện: - Y học hiện đại: Bệnh chính: ..................................................................................................... Bệnh kèm theo: ............................................................................................................. ...................................................................................................................................... - Y học cổ truyền: Bệnh chính: ................................................................................................... Bệnh kèm theo: ............................................................................................................. ...................................................................................................................................... Phương pháp điều trị:. - YHHĐ: .................................................................................................................................................................. - YHCT: ................................................................................................................................................................... Kết quả điều trị: 1. Khỏi 2. Đỡ 3. Không thay đổi 4. Nặng hơn 5. Tử vong Chẩn đoán ra viện - Y học hiện đại: Bệnh chính: ..................................................................................................... Bệnh kèm theo: ............................................................................................................. ...................................................................................................................................... - Y học cổ truyền: Bệnh chính: ................................................................................................... Bệnh kèm theo: ............................................................................................................. ................................................................................................................................................................... 8. Tình trạng người bệnh khi ra viện: ...................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 9. Hướng điều trị và các chế độ tiếp: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Ngày……..tháng……năm…… Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) BỆNH VIỆN ............................ KHOA......................................... PHIẾU ĐIỀU TRỊ (Dành cho bệnh án YHCT) Tờ số................ Số vào vịện:..................... Buồng:............................. Giường:........................... Họ tên người bệnh ..................................................……Tuổi..........................Giới…........................................ Chẩn đoán............................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN (.doc/.docx)

Tải về