MẪU BỆNH ÁN MẮT (GLOCOM)

Tên mẫu	MẪU BỆNH ÁN MẮT (GLOCOM)
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu bệnh án mắt (Glocom) là tài liệu pháp lý quy định thông tin cần thiết về tình trạng sức khỏe mắt của bệnh nhân mắc bệnh glocom. Căn cứ theo Thông tư 32/2023/TT-BYT, mẫu này bao gồm các mục như lịch sử bệnh, triệu chứng, kết quả khám và phương pháp điều trị, nhằm hỗ trợ việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Khám và quản lý bệnh nhân có triệu chứng nhức mắt dữ dội hoặc vừa. - Khám bệnh nhân có dấu hiệu nhìn mờ đột ngột hoặc mờ từng lúc. - Theo dõi bệnh nhân có triệu chứng sợ ánh sáng, chảy nước mắt. - Điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng đỏ mắt. - Khám bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, nôn, buồn nôn. - Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có tiền sử về các bệnh mắt như cận thị, viễn thị, hoặc chấn thương. - Theo dõi bệnh nhân có tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. - Khám và điều trị cho bệnh nhân có bệnh lý toàn thân như cao huyết áp hoặc đái đường. - Quản lý bệnh nhân có tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình. - Thực hiện các xét nghiệm cần thiết để xác định chẩn đoán. - Lập bệnh án cho bệnh nhân ra viện có chẩn đoán bệnh rõ ràng. - Đưa ra chỉ định điều trị phù hợp cho bệnh nhân sau khi chẩn đoán. - Hướng dẫn bệnh nhân về các phương pháp điều trị tiếp theo như phẫu thuật, laser hoặc thuốc. - Theo dõi và đánh giá tình trạng ra viện của bệnh nhân. - Quản lý dữ liệu liên quan đến BHYT và thông tin của người nhà bệnh nhân.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Khoa:....................Giường:............ BỆNH ÁN MẮT (Glôcôm) MS: 24/BV-01 Số lưu trữ:................................... Mã YT........../210/20................... HÀNH CHÍNH Tuổi 1. Họ và tên:……………………………………….. 2. Ngày sinh     Giới:  Nam  Nữ 4. Nghề nghiệp:  5. Dân tộc:……………………………….  6. Ngoại kiều:  7. Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………….. Xã, phường ……………………………………….… Huyện (Quận, thị xã) ……………….....…... Tỉnh (thành phố)  Nơi làm việc: 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác  10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20….. Số thẻ BHYT: ……...............................………….. 11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………................................................ …………………………………………. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………...…. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ III. TÌNH TRẠNG RA VIỆN Ngày......... tháng......... năm 20....... Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa Họ và tên ..................................... Họ và tên ..................................... BỆNH ÁN Lý do đi khám: Nhức mắt: dữ dội  vừa  nhẹ  không Nhìn:  mờ đột ngột  mờ từng lúc  sương mù  không mờ mờ tăng dần  nhìn thu hẹp  quầng tán sắc Sợ ánh sáng, chảy nước mắt:  có  không Đỏ mắt:  có  không Toàn thân:  đau đầu  nôn  buồn nôn  không 6. Các triệu chứng khác: …………………………...……………………………………………………. Quá trình bệnh lý 1. Thời gian xuất hiện bệnh:…………………………………………………………………….………. Cơ sở y tế đã khám và điều trị:  Huyện  Tỉnh  Trung ương  Khác Phương pháp đã điều trị:  Phẫu thuật  Thuốc  Laser Phẫu thuật, thủ thuật đã thực hiện: 6. Các thuốc khác:…………………………………………………………………………………..….... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 7. Tiến trình điều trị: ………….…………………………………………................................................ ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tiền sử các bệnh mắt khác Cận thị  Viễn thị  Chấn thương  Viêm màng bồ đào Viêm phần trước nhãn cầu  Tắc TMTTVM  Đã PT mắt: ………………………. □ Bệnh khác: ……………………………………………………………………………………….. Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. Tên thuốc: ………………………………………………..... - Thời gian sử dụng:…………………………………………………………...……………….. Đường dùng:  Tra mắt  Tiêm mắt  Toàn thân Theo chỉ định của bác sỹ   Bệnh nhân tự dùng thuốc VI. Tiền sử bệnh toàn thân □ Tim mạch  Huyết áp (cao, thấp)  Đái đường □ Rò động mạch cảnh - xoang hang  Bệnh khác: ……………………………………..… Tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình ông, bà  bố, mẹ anh, chị, em  cô, dì, chú, bác Khám bệnh Khám mắt Toàn thân - Huyết áp………………………Nhiệt độ………………………Mạch…………………………………….. Nội tiết  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Tâm thần, thần kinh  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Tuần hoàn:  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Hô hấp  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Tiêu hoá:  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Cơ - xương - khớp:  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... Tiết niệu, sinh dục  bình thường □ có bệnh ………….............................................................……................... - Khác: ................................………………………………..............................................………………….. .........………………………………………………………..............................................………………….. VII. Các xét nghiệm cần làm: …….....................................................…........…………………………… .........………………………………………………………..............................................………………….. VIII. Chẩn đoán: Bệnh chính - Mắt phải:……………………………………..................................................…………………………….. - Mắt trái:.………………..............................................…………………………………………………….. Bệnh kèm theo: MP……………….………………................................................………………………………………….. MT………………………………………………………………………………………………………….. 3. Bệnh toàn thân: …………...............................................……………………………………………….. XI. Chỉ định điều trị: ………………............................................................……………………………… .........………………………………………………………..............................................…………………. ………………………………………………………………………………………………………………. X. Tiên lượng: ………………............................................................……………………………............... . Ngày …….. tháng …….. năm 20..…... Bác sỹ làm bệnh án Họ và tên........................................... TỔNG KẾT BỆNH ÁN Chẩn đoán khi ra viện Mắt phải Mã bệnh  Mắt trái Mã bệnh  Phương pháp điều trị: □ Phẫu thuật: .………………..............................................…………………………………………….. □ Laser: .………………..............................................………………………………………………….. □ Thuốc: .………………..............................................…………………………………………………. Tình trạng ra viện - Mắt phải:……………………………………..................................................……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. - Mắt trái:.………………..............................................…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Thị lực ra viện: không kính: MP:............. MT:............. Nhãn áp ra viện MP mmHg có kính: MP:............. MT:............. MT: mmHg Hướng điều trị tiếp theo □ Theo dõi: ……………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................... □ Phẫu thuật: .………………..............................................…………………………………………….. ................................................................................................................................................................... □ Laser: .………………..............................................………………………………………………….. ................................................................................................................................................................... □ Thuốc: .………………..............................................…………………………………………………. ....................................................................................................................................................................

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BỆNH ÁN MẮT (GLOCOM) (.doc/.docx)

Tải về