MẪU BỆNH ÁN MẮT (BÁN PHẦN TRƯỚC)

Tên mẫu	MẪU BỆNH ÁN MẮT (BÁN PHẦN TRƯỚC)
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu Bệnh Án Mắt (Bán Phần Trước) theo Thông tư 32/2023/TT-BYT là tài liệu hướng dẫn ghi chép thông tin y tế về tình trạng và bệnh lý phần trước của mắt. Biểu mẫu này giúp bác sĩ theo dõi, đánh giá và điều trị các bệnh lý liên quan đến giác mạc, mống mắt và các cấu trúc xung quanh.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Khám và điều trị cho bệnh nhân bị viêm kết mạc. - Khám và chẩn đoán bệnh nhân có triệu chứng khuyết mi. - Theo dõi diễn biến bệnh nhân sau phẫu thuật mắt. - Đánh giá tình trạng viêm bờ mi ở bệnh nhân. - Khám bệnh nhân có dấu hiệu dị ứng tại mắt. - Chẩn đoán và điều trị tổn thương giác mạc. - Khám bệnh nhân có tiền sử bệnh mắt trong gia đình. - Theo dõi và điều trị bệnh nhân có bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến mắt. - Cung cấp thông tin cho người nhà bệnh nhân khi cần thiết. - Đánh giá hiệu quả điều trị theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện. - Lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh mắt mạn tính. - Thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong quá trình chẩn đoán bệnh mắt. - Ghi chép diễn biến và y lệnh trong quá trình điều trị bệnh nhân. - Thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại mắt. - Tiến hành theo dõi và báo cáo tình trạng phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Khoa:………….Giường……… BỆNH ÁN MẮT (Bán phần trước) MS: 22/BV-01 Số lưu trữ:………………….. Mã YT……/ 210 / 200 / …… HÀNH CHÍNH Tuổi Họ và tên (In hoa) 2. Sinh ngày: 3. Giới 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ………………………………. 5. Dân tộc: ……………………………… 6. Ngoại kiều: ……………………………....... 7. Địa chỉ: Số nhà ……….. Thôn, phố ……………………... Xã, phường ……………………………….................. Huyện (Q, Tx) …………………………. Tỉnh, thành phố ………………………… 8. Nơi làm việc: ………………………… 9. Đối tượng: 1 BHYT 2.Thu phí 3.Miễn BHYT giá trị đến ngày……..tháng…… năm 200…. Số thẻ BHYT 11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………………………………………………... ………………………………………………….Điện thoại số ………………………………………………………. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ TÌNH TRẠNG RA VIỆN Giám đốc bệnh viện Họ và tên..................................... Ngày...........tháng.........năm 200.... Trưởng khoa Họ và tên..................................... B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN A - BỆNH ÁN 1. Lý do vào viện: ……………………………………………………………………………………..………...... Bệnh sử: - Thời gian xuất hiện bệnh …………………………………………………………………………...….............. - Nguyên nhân (nếu có) ……………………………………………………………………………...………...... - Các phương pháp đã điều trị …………………………………………………………………………………… .............................................................................................................................................................................. Tiền sử: - Bản thân: + Tại mắt: ………………………………………………………………………………………... ……… ……………………………………………………………………………………………….. ............... + Toàn thân: .......................................................................................................…………………….……... ……………………………………………………………………………………………………..….. - Gia đình : + Bệnh mắt………………………………………………………………………………………… + Bệnh toàn thân ………………………………………………………………………………….. Khám bệnh Khám mắt -Khuyết mi: 1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài -Khuyết mi: 1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài -Tuyến bờ mi: Bình thường -Tuyến bờ mi: Bình thường Viêm tắc nhẹ Vừa Nặng Viêm tắc nhẹ Vừa Nặng -Viêm bờ mi (chân lông mi) -Tổn thương khác: ........................................................... -Viêm bờ mi (chân lông mi) -Tổn thương khác: ........................................................... Kết mạc -Cương tụ: Toả lan Ở KM nhãn cầu Rìa Ở rìa Toàn bộ -Cương tụ: Toả lan Ở KM nhãn cầu Rìa Ở rìa Toàn bộ -Phù nề -Nhú Xuất huyết Hột Sừng hoá Sẹo -Phù nề -Nhú Xuất huyết Hột Sừng hoá Sẹo -Tiết tố mủ -Bắt màu fluor Tiết tố trong Giả mạc -Tiết tố mủ -Bắt màu fluor Tiết tố trong Giả mạc -U kết mạc: + Tính chất............................................. + Vị trí ................................................... + Kích thước ......................................... -Cùng đồ: Bình thường Cạn Dính + Chiều cao của cầu dính: Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn Dính cùng đồ, vào sụn nhưng chưa hết chiều cao sụn Dính hết chiều cao sụn mi Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ + Độ rộng của cầu dính: ≤ 1/3 chiều dài mi 1/3 – 2/3 chiều dài mi ≥ 2/3 chiều dài mi Tổn thương khác: .................................................. -U kết mạc: + Tính chất............................................. + Vị trí ................................................... + Kích thước ......................................... -Cùng đồ: Bình thường Cạn Dính + Chiều cao của cầu dính: Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn Dính cùng đồ, vào sụn nhưng chưa hết chiều cao sụn Dính hết chiều cao sụn mi Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ + Độ rộng của cầu dính: ≤ 1/3 chiều dài mi 1/3 – 2/3 chiều dài mi ≥ 2/3 chiều dài mi Tổn thương khác: .................................................. Giác mạc + Tổn thương dạng chấm + Phù bọng biểu mô Nhẹ Vừa Nặng + Tổn thương dạng chấm + Phù bọng biểu mô Nhẹ Vừa Nặng Khám bệnh toàn thân : - Huyết áp.......................................... Nhiệt độ.............................Mạch............................................................... - Nội tiết: Bình thường Có bệnh ...................................................................................................................... Tâm thần, thần kinh Bình thường Có bệnh ...................................................................................................................... Tuần hoàn Bình thường Có bệnh ...................................................................................................................... Hô hấp Bình thường Có bệnh ...................................................................................................................... Tiêu hoá Bình thường Có bệnh Cơ xương khớp Bình thường Có bệnh Tiết niệu, sinh dục Bình thường Có bệnh ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... - Khác .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. 5.Xét nghiệm:......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 6. Kết luận: - Chẩn đoán chính: ……………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………………………….. - Chẩn đoán kèm theo :……………………………………………………………………………………………. - Chẩn đoán phân biệt (nếu có): …………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... 7.Tiên lượng: ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... 8 Hướng điều trị: …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………........... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... Ngày ….. tháng ….năm 20..… Bác sỹ làm bệnh án Họ và tên........................................ PHẦN THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ngày, giờ Diễn biến bệnh Y lệnh …………… …………………………………………………… …………………………………............... …………… …………………………………………............. …………… ................................................…………………. …………… …………………………………….....………… …………… …………………................................................. …………… ………………………….……………………… …………… ………………..................................................... …………… …………………….…………………………… …………… …………....................................................……. …………… ………………………….……………………… …………… ……………....................................................…. …………… ……………….………………………………… …………… ……………....................................................…. …………… …………………….…………………………… …………… …………....................................................……. …………… …………….…………………………………… …………… ………….....................................................…… …………… …………….…………………………………… …………… ………….....................................................…… …………… …………………………….…………………… …………… …………….....................................................… …………… ……………….………………………………… …………… …………….....................................................… …………… …………….…………………………………… …………… ………….....................................................…… …………… …………….…………………………………… …………… ……………....................................................…. …………… ………………….……………………………… …………… ………………..................................................... …………… ………………….……………………………… …………… ……………....................................................…. ................................................................... …………………..……...……………… ……….................................................… ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ……................................................……. ………………….……………………… ……….................................................… ………………….……………………… ……….................................................… ………………….……………………… ……….................................................… ………………….……………………… ……................................................……. ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ………................................................…. ………………….……………………… ……….................................................… ................................................................. ………………….……………………… ………................................................…. ……..…… ……………………….…....…………………… ………………….……………………… PHIẾU PHẪU THUẬT/ THỦ THUẬT - Ngày phẫu thuật: ……………………………………………………………………………………………….... - Phương pháp phẫu thuật: ………………………………………………………………………………………... - Phương pháp vô cảm: ………………………………….………………………………………………………… - Phẫu thuật viên chính: …………………………………………………………………………………………… - Phẫu thuật viên phụ: ……………………………………………………………………………………………... - Bác sỹ gây mê hồi sức: …………………………………………………………………………………………... Ngày …..…tháng ….…năm 200…. PHẪU THUẬT VIÊN Họ tên: ………………………

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BỆNH ÁN MẮT (BÁN PHẦN TRƯỚC) (.doc/.docx)

Tải về