Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM

Tên mẫu	MẪU BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 20/2015/TT-BYT
Mô tả	Mẫu bảng câu hỏi phỏng vấn nhằm khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc, căn cứ Thông tư 20/2015/TT-BYT. Biểu mẫu này giúp thu thập ý kiến từ người sử dụng, đánh giá mức độ và tính chất tác dụng phụ để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người phỏng vấn cần thu thập thông tin về các tác dụng không mong muốn của mẫu khảo nghiệm. - Người phỏng vấn cần ghi nhận tên và thông tin của người được phỏng vấn. - Người tình nguyện tham gia khảo nghiệm cần xác nhận về việc sử dụng trang phục bảo hộ. - Người tình nguyện cần báo cáo về cảm giác khó chịu sau khi phun hóa chất. - Chủ nhà cần đánh giá tác động của hóa chất trong 60 phút sau khi phun. - Cần thu thập phản hồi về các triệu chứng cụ thể từ người tình nguyện và chủ nhà. - Cần theo dõi các chỉ số sức khoẻ của người tham gia khảo nghiệm sau khi tiếp xúc với hóa chất. - Cần đảm bảo các biện pháp an toàn trong quá trình phỏng vấn. - Cần ghi chép chi tiết ngày tháng và địa điểm khảo nghiệm để phục vụ cho việc phân tích sau này. - Cần ghi nhận ý kiến và phản hồi của người tham gia phỏng vấn để cải thiện quy trình khảo nghiệm.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

PHỤ LỤC 2
BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM
(Phỏng vấn ngay sau khi chuyển muỗi về phòng theo dõi muỗi chết)
I. Nội dung do người phỏng vấn
1. Tên người phỏng vấn:………………………………………………………………………….  
2. Ngày phỏng vấn:………………………………………………………………………………..
3. Tên mẫu chế phẩm …………………………………………………………………………….
4. Hoạt chất, hàm lượng …………………………………………………………………………
5. Liều lượng áp dụng ……………………………………………………………………………
6. Nơi sản xuất  …………………………………………………………………………………...
7. Ngày sản xuất và hạn sử dụng ………………………………………………………………
8. Mục đích khảo nghiệm ………………………………………………………………………..
9. Đơn vị yêu cầu khảo nghiệm………………………………………………………………….
10. Đơn vị khảo nghiệm ………………………………………………………………………….
11. Loài muỗi thử …………………………………………………………………………………
12. Ngày và địa điểm khảo nghiệm …………………………………………………………….
13. Tên người được phỏng vấn: ………………………………………………………………..
14. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………….
II. Nội dung câu hỏi: (chọn 5 người tình nguyện tham gia và chủ nhà nếu có).
A. Phần câu hỏi cho người tình nguyện:
1. Anh/chị trực tiếp phun ULV khảo nghiệm ?
Có        □          Không  □
2. Anh/chị có được trang bị trang phục phòng hộ cá nhân: quần áo, kính, mũ có lưới bảo vệ, khẩu trang, găng tay, ủng phòng hộ không?
Có        □          Không  □
3. Phun xong, anh/chị có vào buồng đã phun chuyển muỗi từ lồng thử nghiệm ra ngoài sang lồng hoặc cốc để theo dõi không?
Có        □          Không  □
4. Khi phun hoặc vào buồng thử nghiệm sau khi phun, anh/chị có nhận thấy hóa chất này khó chịu không?
Có        □         Không  □
5. Nếu khó chịu thì biểu hiện thế nào?
Hắt hơi             □          Chóng mặt       □          Đau đầu            □
Ngứa rát           □           Buồn nôn         □          Khác                 □
Ho                    □          Ngứa mắt        □
Sổ mũi              □          Ngạt mũi           □
Xin cảm ơn!
B. Phần câu hỏi dành cho chủ nhà:
1. 60 phút sau khi phun ông/bà, anh/chị vào nhà có thấy khó chịu ?
Có □     Không □
2. Nếu khó chịu thì biểu hiện thế nào?
Hắt hơi             □          Chóng mặt        □          Đau đầu            □
Ngứa rát           □          Buồn nôn          □          Khác                 □
Ho                    □          Ngứa mắt         □
Sổ mũi              □          Ngạt mũi           □
Xin cảm ơn!

Nguồn: Thông tư 20/2015/TT-BYT

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 20/2015/TT-BYT
Lượt xem	636
Lượt tải	603

FILE TẢI VỀ

File MẪU BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!